Como saber se seu convênio reembolsa a cirurgia refrativa? Saiba tudo aqui!

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Como saber se seu convênio reembolsa a cirurgia refrativa? A cirurgia refrativa é uma das soluções mais modernas e eficazes para quem deseja se livrar dos óculos e das lentes de contato.

Com técnicas seguras e resultados duradouros, ela tem atraído milhares de pacientes que desejam conforto visual e mais qualidade de vida. No entanto, ao se deparar com os custos envolvidos no procedimento, surge uma dúvida comum: meu convênio reembolsa a cirurgia refrativa?

A resposta pode variar de acordo com o tipo de plano de saúde, as cláusulas contratuais e o cumprimento dos critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nem sempre o procedimento é realizado diretamente pela rede credenciada, o que torna o reembolso uma alternativa relevante para muitos pacientes.

Com apoio técnico do oftalmologista Dr. Aron Guimarães, especialista em cirurgia da córnea e refração, explicamos em detalhes como funciona o reembolso da cirurgia refrativa, como saber se você tem direito, quais são os valores praticados, e como solicitar o reembolso corretamente.

O que é o reembolso de cirurgia pelo plano de saúde

O reembolso é um direito garantido a pacientes que possuem planos de saúde com cobertura de livre escolha ou modalidade reembolsável.

Nessa modalidade, o beneficiário pode realizar um procedimento com um profissional ou clínica fora da rede credenciada, e receber parcial ou integralmente os valores pagos de volta, conforme as regras contratuais.

É importante entender que o reembolso não é um benefício automático para todos os usuários. Ele depende do tipo de plano contratado, da cobertura contratual e da indicação médica adequada.

A cirurgia refrativa é coberta pela ANS?

Sim. A cirurgia refrativa está no Rol de Procedimentos da ANS, sendo obrigatória a cobertura para pacientes que:

• Têm miopia igual ou superior a 5 graus
  
• Apresentam hipermetropia a partir de 2 graus
  
• Possuem astigmatismo associado a outro erro de refração
  
• Comprovam estabilidade do grau por no mínimo 12 meses
  
• Têm avaliação médica que comprove a necessidade do procedimento
  

Com isso, os planos de saúde são obrigados a cobrir a cirurgia quando esses critérios são atendidos, seja por meio da rede credenciada ou, em determinados casos, via reembolso.

Como saber se o seu plano oferece reembolso para cirurgia refrativa

Para saber se o seu convênio reembolsa a cirurgia refrativa, você precisa observar três pontos principais:

1. Verifique o tipo de plano contratado

Existem diferentes tipos de planos no mercado. Nem todos oferecem reembolso. Veja as categorias:

• Plano ambulatorial: cobre apenas consultas e exames simples. Não oferece reembolso para cirurgias.
  
• Plano hospitalar sem obstetrícia: cobre internações e procedimentos, mas pode não incluir reembolso.
  
• Plano hospitalar com obstetrícia: cobre internações e parto, com ou sem reembolso.
  
• Plano com cobertura completa e livre escolha: permite que o paciente escolha prestadores fora da rede e solicite reembolso.
  

Se você tem um plano com reembolso previsto em contrato, você poderá pagar o procedimento e solicitar o ressarcimento diretamente ao plano.

2. Leia a cláusula de reembolso no contrato

O contrato do plano de saúde deve conter uma cláusula específica sobre livre escolha de prestadores de serviço e os limites de reembolso. Os valores são definidos com base na tabela da operadora ou índices de referência (como a CBHPM – Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos).

Verifique no contrato:

• Se o reembolso é permitido
  
• Qual o teto de reembolso por procedimento
  
• Quais documentos são exigidos
  
• Prazos para solicitação
  

Caso você não tenha o contrato em mãos, é possível solicitá-lo diretamente à central de atendimento da operadora ou por meio do site oficial da empresa.

3. Consulte a operadora do plano

Se restarem dúvidas após a leitura do contrato, entre em contato com a operadora e solicite:

• Confirmação por escrito de que a cirurgia refrativa pode ser reembolsada
  
• Informações atualizadas sobre valores máximos
  
• Lista de documentos exigidos para reembolso
  
• Prazos e canal para envio dos documentos
  

Recomenda-se registrar esse contato por e-mail ou protocolo, garantindo documentação caso haja divergências futuras.

Como funciona o processo de reembolso da cirurgia refrativa

Se o seu plano prevê reembolso e você opta por operar fora da rede credenciada, o processo é simples, mas exige atenção aos detalhes. Veja o passo a passo:

1. Realize a cirurgia com clínica ou médico de sua confiança

Escolha um profissional capacitado, mesmo fora da rede do plano. Certifique-se de que a clínica emite nota fiscal válida, com descrição clara do procedimento, data, valor pago e identificação do paciente.

2. Solicite ao oftalmologista um relatório detalhado

Você precisará de um laudo médico completo, informando:

• Diagnóstico do erro de refração
  
• Tipo de cirurgia realizada (LASIK, PRK, etc.)
  
• Justificativa clínica
  
• Grau do paciente e sua estabilidade
  
• CID (Código Internacional de Doença) correspondente
  

Esse documento é essencial para a aprovação do reembolso.

3. Reúna os documentos exigidos pelo plano

Cada operadora tem uma lista própria de documentos obrigatórios. Em geral, você precisará de:

• Nota fiscal da cirurgia
  
• Comprovante de pagamento (boleto quitado ou transferência)
  
• Laudo médico detalhado
  
• Pedido de reembolso preenchido
  
• Cópia do contrato ou carteirinha do plano
  
• Formulário padrão da operadora (em alguns casos)
  

Verifique os prazos para solicitação. O ideal é protocolar o pedido em até 30 dias após a cirurgia.

4. Aguarde a análise e depósito

Após o envio, a operadora tem prazo de até 30 dias corridos para analisar e efetuar o reembolso. Esse prazo pode ser menor, dependendo do contrato. O valor será depositado na conta informada no pedido.

Qual o valor reembolsado pela cirurgia refrativa

O valor do reembolso varia muito entre operadoras. A maioria das empresas utiliza tabelas próprias de referência, que podem ou não refletir o valor real pago pelo paciente.

Em média, o reembolso gira entre R$ 500 e R$ 2.500 por olho, dependendo do tipo de cirurgia, do plano contratado e do limite contratual. Planos mais completos costumam reembolsar uma fração maior.

Se o valor da cirurgia for mais alto do que o reembolsado, o paciente arca com a diferença. Ainda assim, esse modelo é vantajoso para quem deseja operar com médicos fora da rede, ou com clínicas de alta tecnologia.

Quando vale a pena usar o reembolso em vez da rede credenciada

Usar o reembolso é interessante quando:

• O plano não possui bons especialistas credenciados na sua região
  
• O paciente deseja operar com um médico específico de confiança
  
• A clínica escolhida utiliza tecnologia mais avançada do que a rede oferecida
  
• O custo da cirurgia é acessível e o valor reembolsado ajuda a compensar
  
• O procedimento tem espera muito longa na rede credenciada
  

Por outro lado, pacientes que desejam minimizar custos podem optar por realizar a cirurgia dentro da rede autorizada, onde tudo é coberto integralmente.

E se meu plano não oferecer reembolso?

Se o seu contrato não prevê reembolso, há algumas alternativas:

1. Solicitar uma negociação direta com o plano para incluir um prestador não credenciado em caráter excepcional
   
2. Pedir reembolso administrativo com justificativa médica e negativa da rede própria
   
3. Fazer uma reclamação na ANS, caso haja recusa injustificada
   
4. Procurar orientação jurídica, caso a negativa viole direitos do paciente
   

Além disso, você pode considerar a realização da cirurgia particular em clínicas que parcelam ou oferecem condições acessíveis, com tecnologia de ponta e flexibilidade de agenda.

A cirurgia fora da rede compromete o pós-operatório?

Não. Ao optar por operar fora da rede e solicitar reembolso, o paciente ainda mantém o direito de utilizar a rede credenciada para consultas, exames complementares e retornos, desde que isso seja previamente acordado.

Em alguns casos, o próprio profissional que realizou a cirurgia oferece um pacote completo com o pós-operatório incluso, o que evita a necessidade de retorno ao convênio.

Considerações finais – Como saber se seu convênio reembolsa a cirurgia refrativa?

Saber se o convênio reembolsa a cirurgia refrativa depende do tipo de plano, da cláusula de livre escolha e do cumprimento dos critérios clínicos definidos pela ANS. O primeiro passo é verificar se sua apólice permite reembolso e se a cirurgia é considerada obrigatória no seu caso.

Se você possui miopia igual ou superior a 5 graus, hipermetropia acima de 2 graus ou outras condições específicas que justifiquem o procedimento, e tem um plano com reembolso, você pode ter direito ao ressarcimento parcial ou total da cirurgia.

Converse com seu oftalmologista, reúna os documentos corretos, siga os prazos e, se necessário, exija o cumprimento dos seus direitos. A cirurgia refrativa representa não apenas um avanço na correção visual, mas também um investimento duradouro em qualidade de vida e liberdade visual.